Position du placenta & risques au moment de l’accouchement
La littérature sur Pubmed considère généralement que le « placenta bas » (Low-lying Placenta LLP) regroupe les cas où le bord inférieur du placenta est entre 1 et 20 mm du col de l’utérus.
Cela induit des grossesses plus risquées, avec des risques d’hémorragies avant, pendant et après l’accouchement (antepartum, intrapartum, postpartum bleeding – resp. APB, IPB, PPB).
Certains médecins français considèrent qu’une implantation du placenta dans la zone des 4cm autour du col de l’utérus induit des accouchements plus risqués, mais les études récentes retiennent en fait le seuil de 20mm.
APB & IPB : Risque de césarienne pour hémorragie
Sauf autre facteur empêchant la voie basse, l’essai d’accouchement par voie basse est préconisé pour toutes les femmes ayant un LLP même lorsque le placenta affleure sur le col de l’utérus. Mais des complications peuvent survenir et nécessiter une césarienne au cours du travail.
Les risques d’hémorragie dépendent de l’implantation du placenta et du déroulement de la grossesse :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19173234 :
Pour des placentas à 0-10 mm, 27.3% des accouchements terminent par voie basse
Pour des placentas à 10-20mm, 76.5% des accouchements terminent par voie basse.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26043292 :
On peut en fait distinguer deux cas chez des LLP.
S’il y a eu des pertes de sang au troisième trimestre de la grossesse (44% des femmes avec LLP souffrent d’APB), seulement 49% terminent par voie basse.
Chez des femmes n’ayant eu aucun saignement pendant la grossesse, 96% des accouchements terminent par voie basse.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/23153020/
La longueur du col de l’utérus est un signe qui aide à prédire les cas d’APB pour les femmes avec LLP :
| Col < 25mm | Col > 25 mm | |
| APB | 75% | 31% |
| Transfusions sanguines | 25% | 3% |
Un col plus long est donc révélateur de moins de saignements avant la grossesse [Curti et al. 2013], donc de moins de cas d’hémorragies [Wortman et al. 2016].
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2003.02491.x/full : Une étude datant de 2003 met en lumière un plus grand nombre de césariennes en cas de placenta entre 20mm et 40mm par rapport au contrôle. Toutefois, dans la discussion de la publication, les auteurs rappellent qu’à cette époque les praticiens disposaient de peu de données. Ils étaient alors plus attentifs aux saignements et décidaient de lancer une césarienne d’urgence plus fréquemment lorsqu’ils étaient conscients d’un LLP.
Cela est confirmé par le fait que dans une autre étude de 2009, réalisée dans une maternité ayant l’habitude d’encourager l’accouchement par voie basse, le risque de césarienne était similaire à plus de 20mm par rapport à la population générale : http://www.ajog.org/article/S0002-9378(09)00629-2/pdf
http://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00536-0/fulltext
Il y a trois facteurs qui prédisent le risque de césarienne chez les femmes avec LLP :
Si c’est à plus ou à moins de 10mm du col
L’épaisseur du bord du placenta dans cette zone (plus ou moins de 10mm ou angle du placenta de plus de 45°)
La longueur du col
La revue de la littérature conclut que les placentas à plus de 20mm ne créent pas de risques supplémentaires de césarienne : http://www.ajog.org/article/0002-9378(91)90465-4/pdf
Postpartum Bleeding – hémorragies de la délivrance
Deux études ont des résultats distincts :
Selon http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2003.02491.x/full, le risque d’hémorragies de la délivrance n’était pas plus fort chez les femmes à plus de 10mm que dans la population générale si l’accouchement était réalisé par voie basse.
Selon http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.7863/jum.2013.32.4.631/full, le risque d’hémorragie de la délivrance (plus de 500mm de sang) reste faible mais 3 fois plus élevé que dans le reste de la population. Ce calcul inclut à la fois les PPB suite à des césariennes et celles suite à un accouchement par voie basse, ce qui pourrait expliquer la différence de résultat avec l’étude précédente.
Temps de transfert et risque pour le bébé et la maman
L’hémorragie éventuelle pendant l’accouchement due à un placenta bas inséré peut s’apparenter à l’hémorragie créée par un décollement placentaire.
https://www.researchgate.net/publication/6783355_Placental_Abruption
Lorsque le décollement survient au moment du travail ou de la naissance, l’accouchement vaginal reste la meilleure des solutions. Le risque principal pour la mère étant la perte de sang. Lorsqu’il y a une hémorragie dans les cas de LLP, elle est en moyenne de 800mL et peut demander une perfusion, voire une transfusion.
Lorsque le décollement commence à avoir un impact sur le bébé, avec le cœur du bébé non rassurant, une césarienne doit pouvoir être réalisée. Le fœtus a un risque significatif si 50% du placenta s’est décollé (ce qui paraît beaucoup dans le cas d’un placenta bas inséré pour lequel seule une petite partie du placenta est dans la zone à risque, et en l’absence de tout autre facteur de risque de décollement placentaire).
Un décollement du placenta entraînant des pertes de sang inquiétantes pour la mère laisse donc le temps de rejoindre les urgences maternité pour, si besoin, accélérer le travail et palier aux pertes de sang, tout en se tenant prêt pour une césarienne éventuelle.
Bonnes pratiques en Angleterre
La majorité des études sur l’accouchement à domicile parlent qu’ils sont à réserver pour les « grossesses à bas risque » en se référant aux guidelines du NICE (National Institute for Health & Care Excellence). https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/Recommendations#place-of-birth. Celui-ci annonce qu’un accouchement peut être réalisé à domicile en dehors d’une liste de risques qui implique un suivi à l’hôpital. Parmi la liste de risques excluant l’accouchement à domicile est noté « placenta praevia ». Une source explicative à destination des femmes enceinte parle de 20mm pour le diagnostic de placenta praevia : https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-a-low-lying-placenta-placenta-praevia-after-20-weeks.pdf
Remarque : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28451775 Chez les femmes ayant un LLP, la probabilité de « normaliser » le placenta, c’est-à-dire de dépasser le seuil de 20mm entre les semaines 34 et 38 est de 51%. La plupart des placentas « remontent » avec la croissance de l’uterus et la maturation du col.
Conclusion
D’après les différentes études, un placenta situé entre 20mm et 40mm du col pourrait légèrement augmenter le risque de saignements pendant et après l’accouchement par rapport à la population générale. Toutefois en croisant les données, si le col est long et s’il n’y a pas eu de saignements au troisième trimestre, le pronostic se rapproche de la population générale même lorsque le placenta descend entre 10 et 20mm du col.
En Angleterre, le placenta est considéré comme inséré normalement à partir de 20mm de distance du col, la grossesse est alors catégorisée dans les grossesses à bas risque et l’accouchement à domicile est possible.